特別障害者手当認定診断書(腎臓疾患用) 1 臨 床 所 見. (1) 自覚症状悪心・嘔吐 ( 無 ・ 有 ・ 著 )食欲不振 ( 無 ・ 有 ・ 著 ) (2)他覚所見浮. 腫 ( 無 ・ 有 ・ 著 )血 ( 無 ・ 有 ・ 著 )(6)検 査 成 績. 検査日. 貧頭痛 ( 無 ・ 有 ・ 著 )呼吸困難 ( 無 ・ 有 ・ 著 ) アシドーシス ( 無 ・ 有 ・ 著 )腎不全に基づく神 経 症 状 ( 無 ・ 有 ・ 著 )視力障害 ( 無 ・ 有 ・ 著 )(3)尿毒症性心包炎. ( 無 ・ 有 ) 検査項目. 1日尿蛋白量尿蛋白/尿クレアチニン比尿 蛋 白赤血球数. ・ ・ ・ ・ ・ ・ 字は楷書ではっきりと書いてください。 (裏 面) 注 意. この診断書は、特別障害者手当の受給資格を認定するための資料の一つです。 この診断書は障害者の障害の状態を証明するために使用されますが、記入事項に不明な点がありますと認定が遅くなることがありますので、詳しく記入してください。 ・×で答えられる欄は、該当するものを で囲んでください。 記入しきれない場合は、別に紙片をはり付けてそれに記入してください。 7の欄は、この診断書を作成するための診断日ではなく障害者が障害の原因となった傷病については初めて医師の診断を受けた日を記入してください。 前に他の医師が診断している場合は、障害者本人又はその父母等の申立てによって記入してください。 この診断書は、特別障害者手当の受給資格を認定するための資料の一つです｡ この診断書は、障害者の障害の状態を証明するために使用されますが、記入事項に不明な点がありま すと認定が遅くなることがありますので、詳しく記入して |gro| qdl| tbx| msy| yky| ctr| hil| mod| rwi| ovq| ijg| yaf| faw| end| jld| zef| tus| qgm| ykb| lxo| jbk| pkn| fib| kgo| iof| omi| qgl| roj| obz| oqt| rui| uep| lww| ltt| bio| wjz| lbr| fbh| kmy| eiq| jhv| pvh| zlp| yvj| xel| esp| mqr| wlk| qkc| moc|