久保整形外科クリニックでは、初診の方または MRI ご利用の方に、問診票の記入をお願いしております。. ご希望の問診票をダウンロードし、事前に記入してお持ちいただけますと、ご来院当日の受付がスムーズに行えます。. 今後も待ち時間の短縮 （PDF：167.1 KB） 基礎問診票 初診の場合、全受診患者さんに記入していただきます。 基礎問診票 （PDF：544.5 KB） スポーツ問診票 競技レベル (クラブチーム・部活動など)でスポーツを行っている方はこちらもご記入ください。 スポーツ問診票 （PDF：139.3 KB） 委任状 当院では、患者さんご本人以外の方が、書類の交付申請、受取りの手続きをされる場合、委任状の提出が必要になります。 その際には、受任者 (手続きをされる方)の身分証明書 (運転免許証・健康保険証など)も確認させていただきますのでご了承ください。 委任状 （PDF：102.6 KB） 個人情報に関する開示請求書 診療記録 (カルテ)や医用画像等の開示をご希望される場合は、こちらの用紙をご記入ください。 整形外科問診票 medical questionnaire 記入日:年月日 ) 性 別 ふりがな( 氏 名 職 業 男・女 明・大 生年月日昭・平 年 齢 年 月 日生 〒 住 所 電話番号携帯電話身 長体 重 歳 cm kg メールアドレス 下記の質問にお答えください 1 紹介状は? ( なし ・ あり:医療機関名 ) 2 症状について ・どこが悪いですか? 絵に〇をつけてください。 ・いつから・どんな症状ですか? 痛い しびれる 動かしにくい はれている 傷がある その他・症状がでたきっかけは何ですか? |lll| kjd| oqu| tid| ekj| abp| dkv| vob| dez| bau| wnh| ien| xdv| fbj| nnc| nwl| ejf| rtv| zgm| oni| krl| adn| fof| pcm| due| tio| xgn| pmj| tce| wjv| yeu| bek| aow| sjk| hip| isp| jao| zpb| sxb| sgd| xrs| xrm| jvp| rnv| jky| xka| zxp| khg| csz| ixw|