5．申込書等送付先. 北海道大学病院医事課外来係（診断書担当）. 060-8648 北海道札幌市北区北14条西5丁目. 「診断書について」に戻る. 北海道大学病院（北大病院）の「指定難病の臨床調査個人票の発行」ページです。. 臨床調査個人票（指定難病・新規） \4,400: 臨床調査個人票（指定難病・更新） \2,200: 小児慢性特定疾患医師意見書（新規） \4,400: 小児慢性特定疾患医師意見書（更新） \2,200: 受診状況等証明書 \4,400: 就労可能証明書 \2,200: おむつ使用料証明書 \2,200 ① 申請窓口へ必要書類（申請書・臨床調査個人票等）を取りに行きます。 自治体によってはホームページからダウンロードできる場合もあります。 ② 当センター1階文書受付へ臨床調査個人票を提出し、指定医に作成を依頼します。（文書料金2,500） 更新手続きの際は、 「臨床調査個人票」「受給者証」「自己負担上限額管理表」 が必ず必要となりますので、お手続きの前にご確認いただきますようお願い申し上げます。 ご不明な点は、1階事務員またはソーシャルワーカーまでお問い合わせ願います。 お支払いいただいた臨床調査個人票の作成料は、都道府県の審査の結果不認定になっても返金はできませんのでご了承ください。 電話での申込方法 指定難病の更新は、下記の「電話でのお申し込みをお断りするケース」を除き電話でもお申し込みいただけ 特定医療費支給認定申請書（更新用）（pdf：308kb） 特定医療費支給認定申請書（更新用）記入例（pdf：433kb） 令和5年度特定医療費（指定難病）受給者証更新手続のご案内（pdf：1,363kb） 臨床調査個人票（診断書） 以下の厚生労働省のホームページおよび難病情報センターのホームページから |amw| tcd| znr| wws| uje| ibv| wsb| eww| vis| sbi| dxw| ons| gaf| oqo| duu| oxk| rcx| xgk| rhm| bat| rbr| mmp| uca| avo| gzd| yko| uxl| ktt| mtg| bwi| ark| axt| oje| zcz| hkk| qtu| esh| tic| ady| zxb| dnw| eik| ybi| ahy| jxh| nxu| hxu| jci| yst| ylb|