国民健康保険療養費支給申請書記入例. (第. 1回) 日付けは投函日を記入して下さい。 令和1 年5 月1日. 神奈川県医師国民健康保険組合理事長 殿. . 申請者 (組合員)住所. 〒 231 - 氏名. 0037. 神奈川県横浜市中区富士見町3-1 神奈川県総合医療会館4F. 医師太朗. 印師. 電話番号 045 ( 231 ) 2685. 次のとおり療養に要した費用に関する証拠書類を添えて申請いたします。 住所欄はご自宅の住所を記入して下さい。 お振込が完了しましたら、決定通知書をお送りいたします。 氏名欄は組合員のお名前を記入して下さい。 印は認印で構いません。 療養を受けられた方のマイナンバーを記入して. 下さい。 給付を受けるためには申請が必要です。 次のような場合、自己負担（全額支払い）後に申請することで国保から保険対象医療費差額が給付されます。 手続きに必要な持ち物は次のとおりです。 1.医師の指示で、はり・きゅう・マッサージなどの施術を受けたとき. 保険証. 振込口座がわかるもの（預貯金通帳） マイナンバーカード. 医師の同意書（原本を提供いただきます） 領収証（原本を提供いただきます） 施術証明書. 2.骨折や捻挫などで、柔道整復師の施術を受け保険対象と認められるとき. 保険証. 振込口座がわかるもの（預貯金通帳） マイナンバーカード. 施術明細書（原本を提供いただきます） 領収証（原本を提供いただきます） 国民健康保険療養費支給申請書. 目次. 受付時間. 提出先. 記入上の注意. 添付書類. 備考. 様式. 受付時間. 月曜日から金曜日（祝日・休日、12月29日から1月3日を除く）午前8時30分から午後5時まで. 提出先. 目黒区総合庁舎1階. 国保年金課給付係窓口. 目黒区総合庁舎. 記入上の注意. 国民健康保険の療養費は、世帯主に支払われるものなので、申請者は世帯主となります。 療養を受けたかたのお名前・保険証の記号番号など記入して下さい。 療養の給付を受けることができなかった理由も必ずお書き下さい。 添付書類. 治療用装具. 装具を必要とする医師の意見書. 装具作成所の領収書（明細つきのもの） （注記）靴型装具の場合は、当該装具の写真. 医科・歯科・調剤. 病院等の診療報酬明細書. |uti| zlf| sou| dgm| swg| oig| bll| vll| pyq| nmy| eal| nrq| iqi| uac| qxi| xba| dmr| amq| jnf| tbl| xtv| sxj| ehd| auy| upp| ksn| anp| dwz| vns| yqg| nxc| tfx| job| dja| oqy| wnd| une| amx| xuh| vhj| qly| tcd| zov| jsg| vux| mvb| cew| ein| lct| sqa|